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神奈川県立栄養短大学長
| （１） | 私への第一報は夜８時半 |
| 県庁のある浦和から電車で１時間半離れた市のスナック。県庁は大変だったらしい。 | |
| 部長は休暇。ゴルフ。どこ？。だれと？。ではあの店。 | |
| 感染症で死亡例は初めて。 | |
| （２） | マスコミの対応は大変。＊冷静な対応に誘導。テレビニュースも使い方。 |
| （３） | 対策本部の設置。効果は書いたとうり。本部長は悠々と。陣頭指揮はダメ |
| 報告して指示をもらおうにも大将が第一線に出てつかまらなかったら困る。 | |
| （４） | 最も知りたかったこと。重症化し、死に至るといううサインはあるか？ |
| （５） | 旧い時代の赤痢（いうまでもない 志賀菌 真っ赤な血便） |
| このことは最後に触れたい。 |
| （１） | 情報は最初の重要性の判断が決め手。経験者が少ない。 |
| （２） | 最初の情報 |
| 第２死亡者発生−・主治医が疑問−・院内調整−・保健所報告（関係調査）−・ | |
| 上級機関（関係調査）−・患者住所地保健所＝・関係医療機関等 | |
| （３） | 開始直後の情報（図１） |
| 訂正すべきものもあるが敢えて最初のもの。 | |
| （４） | 閉鎖集団の現況 |
| （５） | 水の疑い（後述）。この時点で食品はほぼ否定した。 |
| なお ２．高校生の事例ほか次頁にかけ２件続発 |
| （１） | 国内分布の密度に言及。これは本件の調査とは無関係 |
| （２） | 当然ながら食物と飲用水 |
| （３） | 集団で喫食する食品は少なく、しかも疑わしい点はなかった（表２）。 |
| （４） | 園児は井戸水３．の（図２）（図３）（隣接する園長先生の自宅は上水道） |
| （５） | 井戸から給水栓（蛇口）まで日を追って採取した検体から菌検出。 |
| この表は繰り返し検査の重要性を教える。 | |
| （６） | 浄化槽からの汚水を受けるタンクが破損・底抜け（図２）（図３） |
| （７） | 井戸周辺地表から食塩水浸透試験 |
| （８） | 番号を振らなかったが、臨床専門部会を設置した。 |
| あまりにも劇的な症状で死亡例を出した。ことを重視して。 |
| （１） | 臨床経過とＯ−１５７検出例。左上（表４）。 |
| 分析対象１７４例（詳細は本文にあり）ではＯ−１５７検出例があきらかに重症 | |
| ただし、右の（表５）では、病原大腸菌の検出の有無と症状の有無は関係がない | |
| （２） | 検便の実施 ４．（表１−１）（表１−２） |
| 未実施者がいる。園児は高い。その他は幼稚園の運動会関係者が多かった。 | |
| 特にＯ−１５７に顕著に園児に高い。先生の全員陰性は？ | |
| あくまで推論だが、抗生物質の服用などが行われたかもしれない。 | |
| （こうしたことはしばしばある。その時は培地上の大腸菌もきわめて少ない） | |
| （３） | このことは心に留めておくべきこと。 |
| ○その下、数字ををつけなかったが（表１−２） | |
| 菌型は１種１３、２種１６、３種４、計３３種１５３人 | |
| Ｏ−１５７単独と含むもの計４３人 Ｏ−１２６単独と含むもの計４３人 | |
| （４） | 追いかけきれない。防疫活動は事件の拡大防止と再発防止にある |
| 警察とは違う。犯人捜しにエネルギーを割くべきではない。 | |
| （５） | 私は伝染病だとおもった。 |
| 今反省することは、この時点でより強い意見を国に述べ、そしてマスコミに伝えて報道してもらっておけば、国民の間に『伝染病』という認識が広まり警戒心が強くなったかもしれないとおもう。 |
| 左上 | 対策本部の組織図 |
| 左下 | 日別患者発生状況 |
| 右 | 閉鎖集団場合は比較も重要 この二つはできるだけ早く。 |
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