【はじめに】

平成13年、沖縄県で麻疹が流行した。本市において麻疹患者の最も多い乳児に対する緊急措置として6〜12ヶ月未満児を対象に麻疹ワクチン任意接種事業を公費負担で実施した。この事業を行った背景と事業評価を目的とし追跡調査を行ったので報告する。また、併せて定期予防接種率向上を目的として行った保護者ＫＡＰ調査の結果と対策についても一部報告する｡

【具志川市が麻疹対策に取り組んだ背景】

１．  沖縄県の麻疹の現状

沖縄県では、平成10年〜11年にかけて麻疹が流行し、感染症発生動向調査上での麻疹患者数2,034人（定点）が報告された。この間、死亡8人の報告が医療機関より寄せられた。さらに、平成13年には、患者1,565人（定点）、乳児1人が死亡する流行が発生した。繰り返される麻疹流行の原因は麻疹ワクチン接種率の低さによると沖縄県では推定している（平成11年度：69.1％）

そのような状況下で、沖縄県の平成11年度年齢別患者発生報告では1歳児504人（25%）に次ぎ乳児445人（22%）の発生が多いと言う特徴が認められた。定期予防接種対象外の乳児が犠牲になっている実情があり、麻疹による死亡に関しても、平成10〜11年と平成13年の流行では9人の死亡例のうち4人が乳児であった､そのうち1人は本市在住の児であった。

平成13年4月、麻疹対策に関する全県的な機運の盛り上がりを受け、沖縄県はしか“0“プロジェクト委員会が発足した。プロジェクトでは、麻疹対策の具体的な目標として、2005年までに1才児の麻疹ワクチン接種率95%以上を達成すること、とした。

２．具志川市における麻疹対策の経緯

平成13年3〜4月にかけて、本市では麻疹ワクチン接種勧奨のちらしを市内認可及び認可外保育園にて配布した。4月上旬、沖縄本島南部で9ヶ月女児が麻疹合併症による間欠性肺炎で死亡し、4月17日、具志川市内においても認可外保育所での麻疹罹患幼児2名の情報を確認したところで、市としての抜本的な対策の必要性が検討された。4月18日、沖縄県福祉保健部健康増進課より麻疹流行警報が新聞にて報道された。その中には、流行期における乳児の任意接種を勧める内容の掲載があった。

4月20日、県健康増進課へ市による乳児期麻疹ワクチン接種事業の件に関して相談し、担当係長より『麻疹罹患のリスクの方が大きい。副反応対応は医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構」救済制度の利用』との返答を得た。本市では同事業を実施する際の副反応時補償に関する保険として「全国市長会予防接種事故損害賠償保険」が適応しうることを確認し、さらに、本市内医療機関医師へ任意接種実施に対する助言を得、具志川市行政措置として「定期麻疹ワクチン接種率向上に関する対策」に加え、「乳児に対する公費による麻疹ワクチン任意接種事業」の実施を決定した。

その後７月中旬、定期麻疹ワクチン接種率向上施策の一環として、保護者の麻疹に対する麻疹および麻疹ワクチンに関するKAP（知識、態度、実践）を把握し、今後の対策を検討するための調査を行うことを決定した。

【乳児期の麻疹ワクチン接種事業】

1.              事業概要

具志川市では、乳児期ワクチン接種実施期間を当初、平成13年4月20日〜6月末までと設定した。しかし流行が続き、結局9月末までの途中2回の期間延長を行った。2回目の延長は管轄の沖縄県立石川保健所による指導であった。接種対象は生後6ヶ月〜11ヶ月児の、合計800人であったが、市の方針としては、1歳到達後、定期麻疹ワクチン接種を出来るだけ速やかに受けるように勧奨した。

その後、沖縄県内自治体による同様な事業の開始が相次ぎ、合計16市町村が乳児期の麻疹ワクチン接種活動に取り組んだ（沖縄県福祉保健部健康増進課まとめ）。これらの市町村における事業参加者の総数は次の様になる。

対象者数　　： 8,552人（沖縄県内16市町村：具志川市を含む）
被接種者数 ： 3,755人（接種率： 43. 9％）
実施方法     ： 個別接種 15市町村、集団接種1町
設定期間　　： 平成13年4月1日〜12月30日でばらつきあり

2.                事業評価

(ア)     具志川市における任意接種者追跡調査

調査対象：　平成13年4〜9月任意接種実施期間の対象児800名
調査方法：　対象者に調査票を郵送し、回収方法は以下の二つの方法に拠った
　　　　　　a. 郵送による返信、　b. 健診会場における調査票の回収、聞き取り　
調査内容：　麻疹ワクチン接種状況、麻疹罹患状況、接種後の体調等

実　　　施：　具志川市　（国立感染症研究所感染症情報センターとの共同研究）

結　　　果：　

(1)         基本属性：　回収580人で72.5%（n＝800）、男女比はほぼ半数ずつ。回答時の児月齢は10〜21か月で平均13.4ヶ月。回答者は母親が97.8%（n＝580）であった。

(2)         任意接種：　乳児期に麻疹ワクチン接種を受けた児240人（37.6%, n＝580）。この中には、自費で接種した22人（9.2%, n＝240）を含む。平均接種月齢は8.3ヶ月であったが、回答例中最も多かったのが6ヶ月児であり（20.1%）、次いで8ヶ月児（19.2%）等となっていた。また、中には保護者と接種医の同意の上で5ヶ月での自費接種例も1人あった。

(3)         接種理由：「麻疹罹患前に接種したい」43%、「流行を知って」16%、「保育園入所前に」等を合わせ、保護者自ら接種を希望したとの回答が６１％を占めた。「勧奨によって」との回答は全体の３７％%であったが、最も影響の強い勧奨者としては「医師」２５％が最多であった。

(4)         麻疹罹患：　回答例全体における罹患者数は32人（5.5%,n＝580）であった。被接種者群と未接種者群別に麻疹罹患状況を見ると、被接種者群では2人の麻疹発症例があり、罹患率は0.8%（,N=238）と低値であったが、未接種者群では30人発症、罹患率8.8%（N=342）と有意に高い値であった。なお、麻疹ワクチン接種を行ったものの、その後麻疹を発症した例は全体で4例認められたが、潜伏期間内の接種と判断された児が２人存在したため、この2例は未接種者群に含めて計算した。以上により、6〜11ヶ月の全月齢を総合したワクチン有効率（VE）は90.9％（VE＝1−RR）と算出された。被接種者群における麻疹発症例2人（接種児月齢９ヶ月、10ヶ月）については、保護者の同意を得て診察医やカルテより診断時状況の確認を行った。調査の結果からは、２人ともワクチン接種後十分な期間を経て麻疹を発症しており、他に基礎疾患も認められなかった。以上より、この２例はprimary vaccine　failure（PVF）であった可能性が高いと判断された。２例共に症状は軽く、外来通院加療のみで軽快していた。未接種者群における麻疹罹患者30名（罹患率8.8%,n＝342）では、入院加療を要した例が23名（76.7%,n＝30）に達しており、乳児麻疹罹患の重症度を反映しているものと思われる。

(5)         ワクチン接種後の発熱等：被接種者・未接種者別に38.5度以上の発熱の頻度を比較した。被接種者の６〜１１ヶ月齢に関しては、ワクチン接種後の発熱率を集計し、１２ヶ月以降については同条件下で比較した。被接種者において、ワクチン接種後から調査日までに1回以上の発熱があった者は240人中136人（56.7％）であり、発熱者の一人平均発熱回数は1.0回、未接種者では6ヶ月以降に発熱があった者は340人中172人（50.5％）で、発熱者の一人平均発熱回数は1.6回であった。統計解析上、被接種者が未接種者に比較して有意に発熱頻度が高いという結果は認められなかった。

また、他の感染性疾患罹患の有無によって、接種後の一時的な免疫低下の可能性を被接種者と未接種者で比較したが、両群共に慢性中耳炎、慢性気管支炎、鵞口蒼、慢性の下痢等の発生状況において共に発生はほとんど無く、差は認められなかった。

(6)         保護者の意見：

＊         中耳炎の治療後麻疹の予防接種をする予定だったが、9ヶ月で罹患した。（罹患児）
＊         麻しんと診断されるまで高熱が続き、病院を転々とした。入院した病院ではひどい肺炎だと酸素吸入もおこなった。医療機関の対応に不満を持っている。（罹患児）
＊         第1、2子が保育園で麻疹に罹患し入院。ある病院では「5歳まで予防接種させない親が悪い。治療薬はない」と帰されたこともあった。第3子はγｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝを接種、ひどくならずにすんだ。医師の対応の違いに不満を持っている｡（罹患児）
＊         6ヶ月で任意接種予約をしたが離乳食で卵をあたえていなかったのでキャンセル。その後、麻しんで12日間入院しさらに肺炎で6日間入院。（罹患児）
＊ 予防接種と一般外来は別にしてもらいたい。健診に行った後、麻疹発症の子がいたとのことで、後でγｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝを自費で受けることになった。そのため3ヶ月間他の予防接種を受けられないうえに、出費にも納得いかなかった。（未発症児）
＊ （米軍属であり通常の）予防接種は米軍病院で行っている。MMRを保育園入所の際に接種したが、他の子が接種しているか心配。1歳前に入所する子供は接種の義務化を検討してほしい。麻疹は養育者の心がけで防げると思うので。（既接種児）

考　　　察：　回答者の約4割が任意接種を行い、うち6割以上が自発的接種であった。また、「任意接種を希望したが児の体調不良で接種できず、その結果罹患した」との意見もあった。以上より麻疹予防に対する保護者の認識の高さが伺えた。また、予防接種ガイドラインでは流行期は12ヶ月未満でも任意接種が行えるとしているが、行政措置としての乳児接種事業は前例がなく、外国や国際保健機関の情報により本事業が麻疹予防に有効であるとの確信はあったものの、国内では初の試みであったことで、リスクへの懸念はゼロではなかった。

結果として麻疹罹患に関して任意接種者は明らかに麻疹罹患率が低く、感染症発生動向調査上も麻疹患者の減少、乳児の占める割合の大幅な低下が認められ、流行期における乳児への任意接種事業の効果があったと推測される。ただしVEは90.9%と、通常95%前後であることと比較してやや低値であったことから、月齢毎、母の罹患歴・ワクチン歴等との関連についての詳細な解析が今後重要である。副反応に関しては、乳児期に麻疹ワクチンを接種された被接種者群と、未接種者群との発熱出現の頻度に差はなかった。また、今回の麻疹ワクチン接種に関連する副反応報告は具志川市には寄せられていない。今後も長期的に追跡を行う予定である。

(イ)       １歳未満児に対する麻疹予防接種後の抗体獲得状況（医療機関による関連調査）

情報提供：　沖縄県立中部病院　安次嶺馨氏・知念小児科医院　知念正雄氏ら

調査対象：　期間中ワクチン接種した6〜11ヶ月児230人
注）沖縄本島１５市町村が任意接種事業を実施、対象は１５市町村に分散

調査方法：　保護者の同意を得て抗体検査を実施
　　　　　抗体検査は国立感染症研究所でPA法を用いて行う

実　　　施：　沖縄県立中部病院

知念小児科医院
アワセ第一病院
たから小児科
（国立感染症研究所ウイルス製剤部麻疹室との共同研究）

ワクチン有効例の定義：　ＰＡ抗体価64倍以上で、複数回の検査を実施した場合の有効例を次のように定義した。

ａ．４倍以上の抗体価の上昇を認める。又は
ｂ．接種後の抗体価の変動に移行抗体やfailureと考えられる減衰がない。

結　　　果：　国立感染症研究所ウイルス製剤部による測定では、６6ヶ月以上の乳児177名の検討で、94.4%が麻疹PA抗体価64倍以上を獲得していた。この値には一部、母体からの移行抗体が含まれるが、大部分はワクチン接種後に獲得した抗体と考えられる。接種前後に検査をした28例では接種後13日以内に抗体獲得が確認された例はなかった。

3.              事業評価のまとめ

本市では、麻疹流行期において6ヶ月以上の乳児に対して行われた麻疹ワクチン緊急接種事業は有効であったと考えている。その理由を以下にまとめる。

l  回答者の約4割が乳児期に任意接種を受け、1割は自費で接種を受けており、流行期における乳児期の任意接種が周知されていた。
l  自発的接種が6割を超えていた。保護者は麻疹および麻疹ワクチンの情報を提供され、 「医師」を始めとする医療機関からの勧奨があった場合に接種行動を起こした傾向が認められた
l  被接種者（接種後）と未接種者の体調不良との比較では、�@発熱の頻度では被接種者が多い傾向はなかった。�A乳児期の麻疹ワクチンに影響された、免疫状態の一時的低下に伴う症状の優位な発現はなかった。
l  罹患者に関して、被接種者の罹患率0.8％、未接種者の罹患率8.8％より生後6-11ヶ月児全体の麻疹ワクチン有効率は90.9％と算出された。
l  麻疹予防接種後の抗体獲得状況調査では､６ヶ月以上の乳児１７７名の検討では麻疹ワクチンにより94.4%が抗体（PA抗体価64倍以上）を獲得していた。
l  定点感染症発生動向調査上からも、具志川市における１才未満児の患者発生割合は平成11年度流行期に比べて平成13年度流行期は約1/4に減少（３５人→８人）し、特に多くの乳児を麻疹 罹患から守ることができたと考える。

【保護者KAP＊調査結果： ＊K=Knowledge（知識） A=Attitude(態度)　P=Practice(実践)】

本市では、1）麻しん予防接種率95％達成へ向け、保護者の麻疹および麻疹ワクチンに対する意識を把握し今後の対策を検討する目的と、2）麻しんワクチン接種率向上に向けた保護者への啓発を同時に行う目的により、保護者に対するKAP調査を大阪府堺市・安井良則医師の助言を得ながら実施した。

対象者として、平成13年9〜12月に実施した具志川市１歳半健診対象児274名全員とし、その児の保護者に対して調査を行った。この期間の１歳半健診受診率は77.3%であり、健診受診者全員から調査票を回収した。

まず生後1歳半（19ヶ月）時点での麻疹ワクチン接種状況であるが、1歳以上の定期接種率のみが86.8%、生後6〜12ヶ月未満期の任意接種（行政措置による接種12人と保護者判断での自費接種21人）を含めた回答者の予防接種率が、93.9%と算出された。これは積み残し加算方式の従来の予防接種率とは異なるが、生後19ヶ月時点でワクチンにより免疫を賦与された児の割合をかなり正確に反映しているものと思われる。しかしながら、同時に乳児期に麻疹ワクチン接種を緊急避難的に接種された児の15.6%が、少なくとも6ヶ月を過ぎてなお、定期接種を受けていないことが明らかとなっており、医療機関との連携や改善すべき点を示唆している。

次に、主な質問項目に関する結果について報告する。『予防接種を受けた理由（複数回答可）』として、90.5%（第1位）が「麻疹は怖い病気だと認識している」と答え、続いての27.1%（第2位）「（麻疹流行）の新聞を読んで」に大きく差を付けている。この結果からは、麻疹ワクチン接種の最大の理由が、麻疹という疾患が我が子にとって重大な病気であるという認識を持つことであることを示唆しているものと思われる。『予防接種を受けやすくするための条件（複数回答可）』としては、81.8%（第1位）が、「当日予約で受けられる体制」と答え、41.5%（第2位）が「予約が取りやすいこと」と答えた。この結果は、次の『予防接種を受けていない理由（複数回答可）』の87.5%（第1位）が、「児の体調不良」としたことと連動させて考えると興味深い。児の体調は変わりやすく、働く母親の多い本市（沖縄県全般）においては特に、児の予防接種スケジュールを簡単にこなせない側面が浮き彫りとなっている。休日のワクチン接種外来のオープンや、児や保護者の都合の良い日時に合わせて予防接種を受けられるようなサービスの向上が、麻疹ワクチン接種率改善につなげられる可能性があることを示している。

さらに、麻疹に罹患した児11名について『麻疹の感染経路』を尋ねたところ、45.5%（第1位）が「医療機関にて」と答えた。この結果が全国的に多くの地域であてはまるかどうかは不明であるが、麻疹発症例の感染経路の最多が医療機関であるという保護者の回答は大きな問題提起であると認識しなければならない。今後は接種機会の拡充のみならず、一般外来を中心とした院内感染の防止が、麻疹対策の一方においては非常に重要な改善点であることを示している。行政と医療機関の連携による予防接種サービスのより良い改善が必須である。

上記により得られた結果および今後の本市において検討している方針をまとめると以下のようになる。

１．    予防接種が受けやすくなる体制づくりの検討

(1)         効果的な通知方法の検討（内容、各医療機関の予防接種日の掲載など具体的に）
(2)         定期的な広報による麻疹および麻疹ワクチンに関する啓発
(3)         これまで実施してきた乳幼児健診の場での個別の予防接種指導の継続

＊    各予防接種の優先順位、接種間隔、予約方法、役所担当窓口の紹介など
＊    １歳半・３歳児健診受診者のうち麻疹ワクチン未接種児に対し、会場で医療機関に予約をとる体制づくり

(4)         母子保健推進員への予防接種教育
(5)         予防接種担当職員・保健師への教育・啓発の実施、維持


２．関係機関への提言

(1)    医療機関：予約体制の改善､院内感染予防対策への連携
(2)    保育園：入園前の接種勧奨システムの構築､接種勧奨指導などの連携
(3)    行政：＊　広域自治体による麻疹ワクチン接種向上対策の検討と実施

＊　麻疹流行時など報道による情報の効果的な周知

【今後の課題】

本市においては、今後の麻疹対策における課題として以下の点を検討している。

1.                麻疹ワクチン定期接種率の改善：

本市を含む沖縄県全体における麻疹予防接種率が63.9%（平成13年度）と低下傾向にあることの原因究明および対策が急務である。すなわち、流行期であったにもかかわらず前年度71.1%より低下している。この状況では今後も流行が続くことが予想される。定期接種率向上のために早急な対策が必要と考える。

2.                生後6ヶ月〜11ヶ月児への麻疹ワクチン任意接種事業調査の継続：

平成13年度実施「6ヶ月〜11ヶ月児への麻疹ワクチン任意接種児」への追跡調査継続を検討する。特に、3才児健診での調査を検討している。

3.                麻疹流行時に如何に効果的に対応するかの検討：

流行時の対応として、市町村対応としては定期接種率の効果的な改善に加え、１歳未満児（6ヶ月〜11ヶ月児）への公的助成による麻疹ワクチン接種勧奨を再度検討することが考えられる。しかし、以下の点など技術的に解決すべき点への検討が必要と考える。

(1)本市における流行期の定義（判断基準が明確でない）
(2)１才未満児への麻疹ンワクチン接種事業開始の判断（1歳未満児へ特化して接種を強化する理由の明確化）

4.                「沖縄はしか“０”プロジェクト」との連動：

平成13年4月「沖縄県はしか“0“プロジェクト委員会」が麻疹根絶に向け発足しており、2005年までに1才児の麻疹ワクチン接種率を95%以上にすること目標に、医師・行政・保育士・保護者・マスメディア等が対策の実現に向けて取り組んでいる。沖縄県における一自治体として、今後同プロジェクトとの連動が重要であろう。しかし、麻疹根絶と言う目標を掲げた予防接種率向上に向けた取り組みや、予防接種を受けやすくなるシステム作り、法整備などは元来国全体で取り組むべき対策でもあり、それらの改善をも強く要望するものである。