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　感染症の話　2001年第34週（8月20日〜8月26日）掲載

◆A群溶血性レンサ球菌咽頭炎

疫 学
　本疾患はいずれの年齢でも起こり得るが、学童期に最も多く、3歳以下や成人では典型的な臨床像を呈する症例は少ない。感染症発生動向調査のデータからは一般的に冬に報告数が増加するが、春から初夏にかけて患者数が増加する年もみられる。近年報告数が増加する傾向にあるが、キットの普及などで診断技術が向上したことによる可能性もある。本疾患は通常患者との接触を介して伝搬するため、ヒトとヒトとの接触の機会が増加するときにおこりやすい。
　健康保菌者は、学校での咽頭培養を用いた研究によると15〜30%と報告されている。咽頭炎患者の感染性は急性期にもっとも強く、その後徐々に減弱し、健康保菌者からの感染はまれとされている。急性期の感染率については兄弟での間が最も高率で、25%と報告されている。

病原体 　
　レンサ球菌はグラム陽性球菌で、細胞壁の多糖体の抗原性によりLancefield分類されている。
　本疾患の原因菌はこのうちのA群に属し、ヒツジ赤血球加血液寒天培地上でβ溶血（完全溶血）をおこすので、A群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）と呼ばれる（α溶血は不完全溶血、γ溶血は非溶血を指す）。菌種名としては化膿レンサ球菌（ Streptococcus pyogenes ）が使用される。A群溶血性レンサ球菌のほとんどは主な細胞表層蛋白抗原としてMとT蛋白を有しており、これらの抗原性により型別を行う。また、この菌は溶血毒素、発熱毒素（発赤毒素）、核酸分解酵素、streptokinaseなどを産生する。

臨床症状

潜伏期は2〜5日であるが、潜伏期での感染性については不明である。突然の発熱と全身倦怠感、咽頭痛によって発症し、しばしば嘔吐を伴う。咽頭壁は浮腫状で扁桃は浸出を伴い、軟口蓋の小点状出血あるいは苺舌（写真1）がみられることがある。 　猩紅熱の場合、発熱開始後12〜24時間すると点状紅斑様、日焼け様の皮疹が出現する（写真2）。針頭大の皮疹により、皮膚に紙ヤスリ様の手触りを与えるため、sandpaper rashと形容されることもある。特に腋窩、鼠径(ソケイ)部など皮膚のしわの部分に多く、これに沿って線が入っているようにみえる（Pastia's sign）こともある。顔面では通常このような皮疹は見られず、額と頬が紅潮し、口の周りのみ蒼白にみえる（口囲蒼白）ことが特徴的である（写真2）。舌の変化としては、発症早期には白苔に覆われた white strawberry tongueがみられ、その後白苔が剥離してred strawberry tongueとなる。1週目の終わり頃から顔面より皮膚の膜様落屑が始まり、3週目までに全身に広がる。 　合併症として、肺炎、髄膜炎、敗血症などの化膿性疾患、あるいはリウマチ熱、急性糸球体腎炎などの非化膿性疾患を生ずることもある。
	写真1．典型的な苺舌
	写真2. 猩紅熱での体幹部、顔面の発疹と口囲蒼白

病原診断
　咽頭培養により菌を分離することが基本であるが、A群多糖体抗原を検出する迅速診断キットも利用できる。迅速診断キットの特異度は一般的に高いが、感度は50〜95%とさまざまで、抗原量すなわち菌量に依存するため、咽頭擦過物の採取方法が重要である。
　血清学的には抗streptolysin‐O（ASO）、抗streptokinase（ASK）、抗hyaluronidase（AHD）、抗DNAase B（ADN‐B）、抗A群レンサ球菌多糖体（ASP）などの菌体外抗原や菌体抗原に対する抗体の上昇を見る方法があり、診断の参考になる。

治療・予防
　治療にはペニシリン系薬剤が第1選択薬であるが、アレルギーがある場合にはエリスロマイシンが適応となり、また第1世代のセフェムも使用可能である。いずれの薬剤もリウマチ熱、急性糸球体腎炎など非化膿性の合併症予防のために、少なくとも10日間は確実に投与することが必要である。除菌が思わしくない例では、クリンダマイシン、アモキシシリン/クラブラン酸、あるいは第2世代以降のセフェム剤も使用される。
　予防としては、患者との濃厚接触をさけることが最も重要であり、うがい、手洗いなどの一般的な予防法も励行する。接触者に対する対応としては、集団発生などの特殊な状況では接触者の咽頭培養を行い、陽性であれば治療を行う。

感染症法における取り扱い
　A群溶血性レンサ球菌咽頭炎は4類感染症定点把握疾患であり、全国約3,000の小児科定点医療機関から毎週報告がなされている。報告の基準は以下の通りである。
　○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の3つの基準をすべてを満たすもの
　1. 発熱
　2. 咽頭痛、咽頭発赤および頚部リンパ節炎（発疹を伴うこともある）
　3. 苺舌
　○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断されたもの
　感染症法、および以下に述べる学校保健法では、猩紅熱の病名は削除されている。これは、猩紅熱がA群溶血性レンサ球菌感染症の一病型に過ぎず、医学的、疫学的にも猩紅熱という病名を特別に扱う必要がないからである。

学校保健法における取り扱い
　本疾患は学校において予防すべき伝染病の中には明確に規定はされておらず、学校で流行がおこった場合にその流行を防ぐため、必要があれば、学校長が学校医の意見を聞き、第3種学校伝染病としての措置を講じることができる疾患のうち、条件によっては出席停止の措置が必要と考えられる伝染病のひとつとして例示されている。しかしながら、本疾患は適切な抗生剤治療が行われれば、ほとんどの場合24時間以内に他人への伝染を防げる程度に病原菌を抑制できることもあり、登校登園については、流行阻止の目的というよりも患者本人の状態によって判断すべきであると考えられる。

（国立感染症研究所感染症情報センター）

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