2009年8月21日（ジュネーブ）－WHOは本日、H1N1パンデミックウイルスに感染した患者の治療における抗ウイルス薬の使用方法に関するガイドラインを発行した。

このガイドラインは、現時点でこれらの薬に関する安全性と効果に関する研究結果のすべてに目を通した専門家が集った国際委員会で得られた共通の認識に基づいて作成されている。オセルタミビルとザナミビルの使用は、重症化や死亡例、入院あるいは入院期間を減らす為に使用すべきという点が強調された。

パンデミックウイルスは、現段階ではノイラミニダーゼ阻害薬として知られる薬に対して感受性があるが、第2選択抗ウイルス薬であるM2阻害薬に対しては耐性がある。

パンデミックウイルスに感染した世界中のほとんどの患者は、典型的なインフルエンザ様症状を呈し、治療薬を服用しなくても、完治している。元来健康な患者で、合併症を呈していない場合は、抗ウイルス薬で治療する必要はない。

患者個人のレベルでは、初期治療の判断は臨床症状と地域のウイルスの流行状況によって決定されるべきである。

地域でウイルスが蔓延している場所では、インフルエンザ様症状を呈している患者を診察した医師は、原因がパンデミックウイルスであると推測すべきである。この場合、治療開始の判断は、検査結果を待つべきではない。

この推奨は、すべてのアウトブレイクが起こっている地域からの報告で、H1N1ウイルスは急速に優勢な流行株になるという報告に基づいている。

重症例に関しては迅速に治療を開始せよ

専門家委員会がエビデンスを調査した結果、オセルタミビルは、正しく処方されれば、肺炎（パンデミック、季節性共にインフルエンザの最大の死亡原因）になるリスクを劇的に減らし、入院も減らすことがわかった。

受診時にすでに重症な状態、あるいは状況が悪化し始める患者が現れたら、なるべく早くオセルタミビルで治療を開始することをWHOは推奨する。早期、特に症状出現後48時間以内に治療を開始することと、良好な治療成績は非常に強い関連があることを研究結果が示している。重症、あるいは症状が悪化している患者に対しては、たとえ開始時期が遅くなっても治療を行なうべきである。オセルタミビルがない、あるいは何らかの理由で使用できない場合はザナミビルを投与することも可能である。

この推奨は、妊婦を含むすべての患者と、小児、乳幼児を含むすべての年齢層の患者に対して適応がある。

より重症化のリスクが高い基礎疾患を有する患者に対しては、WHOはオセルタミビル、あるいはザナミビルによる治療を推奨する。これらの患者も、症状が出現したら検査の結果を待たずに治療を開始すべきである。

リスクが高いグループに含まれる妊婦に関しても、WHOは症状出現後、なるべく早い段階で抗ウイルス薬による治療を受けるべきであると推奨する。

同時に、基礎疾患を有していることが、確実に重症化の条件かというと決してそうではない。現在、世界中の重症化した症例の約40%が、罹患前は健康な子供や50歳未満の成人である。

この患者群の中には、症状発症後5から6日後に突然の急な症状の悪化を認めるものがいる。

臨床症状の悪化とは、肺組織を破壊し、抗生剤に反応しないウイルス性肺炎と、心臓、腎臓、肝臓を含む多臓器不全を示す。これらの患者は集中治療室で、抗ウイルス薬投与以上の治療が必要となる。

臨床医、患者、そして自宅での加療に携わっているものは、病状が重症化する徴候を注意して観察し、オセルタミビルによる治療開始を含む緊急対応を取るべきである。

重症、あるいは疾患の悪化が進行した場合、臨床医は通常よりもオセルタミビルの投与量の増量と投与期間の延長を考慮すべきである。

小児における抗ウイルス薬の使用法

最近報告された2つの研究結果を検討すると[1,2]、小児への抗ウイルス薬の投与の妥当性について、いくつか疑問点が出てきた。

この二つの臨床における総説は、WHOと専門家が本ガイドラインを作成するに当たって使用したデータを用いており、この推奨に反映されている。

WHOは、小児の患者で、重症な人、症状が悪化している人、ならびに重症化や合併症を併発するリスクの高い人への速やかな抗ウイルス薬投与を推奨する。この推奨には、5歳未満の小児も、重症化のリスクが高いということで、含まれている。

5歳以上の健康な児童は病気が長引く、あるいは症状が悪化している場合を除いて、抗ウイルス薬の投与は必要ない。

重症化の徴候

臨床医、患者、そして自宅での加療に携わっているものは、病状が重症化する徴候を注意して観察する必要がある。症状の進行は、非常に早い場合があるため、H1N1感染確定者、ならびに疑いのある者は、以下の症状が認められた場合には、医療機関の受診を勧める。

·          活動中あるいは安静時の頻呼吸

·          呼吸困難

·          蒼白

·          血痰もしくは着色した痰

·          胸部の痛み

·          精神状態の変化

·          3日以上続く高熱

·          低血圧

小児では、重症化の徴候として、促迫呼吸や呼吸困難、注意力散漫、起床困難、遊ぶことへの興味の減衰なども含まれる。

[1] Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172; doi:10.1136/bmj.b3172[PubMed]
[2] Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systemic review and meta-analysis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9[PubMed]